Hírek - Cikkek

Masszív transzfúzió és a vérzés fokozódása: Reális veszély?

péntek, 26 január 2018 12:42

Talán kevésbé köztudott, hogy nagy mennyiségű vér beadásakor véralvadási zavar, és a fennálló vérzés súlyosbodása is előfordulhat.

Amikor a vérző betegnél vérátömlesztést alkalmazunk, célunk az elveszített vér pótlása a szervezet oxigénellátásának mielőbbi helyreállítása érdekében. A vérben lévő vörösvérsejtek szállítják ugyanis a szervekhez a működésükhöz nélkülözhetetlen oxigént, ezért a vérzéssel elveszített vörösvérsejteket igyekszünk mielőbb pótolni. A transzfúzió a vércsoportok felfedezése után egyre népszerűbbé váló vívmánya lett a XX. századnak, melynek végére csaknem rutinszerűen, nemegyszer indokolatlanul került alkalmazásra, mint ún. liberális transzfúziós stratégia.

Az orvostudomány régóta ismeri a vérátömlesztés „klasszikus” szövődményeit: a fertőzésátvitel, allergiás-anafilaxiás reakció, vörösvérsejt-szétesés, vérnyomáscsökkenés, légembólia, láz és lehűlés, a vér kálium szintjének kóros megemelkedése, vastúlterhelés kockázatát.

Bár a korszerű előállítási-konzerválási technológia, és a szigorú szakmai irányelvek révén a transzfúzióval kapcsolatos nem kívánt reakciók ritkán fordulnak elő, és többségükben csak enyhe tüneteket okoznak, a liberális transzfúziós stratégiát napjainkra számos ellenérv és bizonyíték megingatta. Ma már tudjuk, hogy nagy mennyiségű vér adásának további veszélye lehet a keringés túlterhelés és a tüdőkárosodás, légzési elégtelenség is.

Talán kevésbé köztudott, hogy nagy mennyiségű vér beadásakor véralvadási zavar, és a fennálló vérzés súlyosbodása is előfordulhat. Miközben a vérzéssel elveszített vörösvérsejtek pótlása a célunk, a vérzés intenzívebbé válása miatt nem emelkedik, vagy tovább csökkenhet a vérző beteg keringő vérének vörösvérsejttartalma. Így a masszív transzfúzió nem éri el célját, és súlyosbodik a beteg állapota. Bár a masszív transzfúzió definíciója nem teljesen egységes, általában akkor kell szövődményeivel fokozottan számolnunk, ha a beteg teljes keringő vérmennyisége 24 óra alatt, vagy annak fele 4 óra alatt kicserélésre kerül, Ha a beadott vörösvérsejt-koncentrátum volumene meghaladja a keringő vérvolumen 40 %-át, illetve friss fagyasztott plazma és vérlemezke-koncentrátum adásakor annak másfélszeresét, vagy ha 24 órán belül 10-12, illetve óránként több mint 4 egység vérkészítményt kap a beteg.

Milyen tényezők okozhatják a véralvadási zavart, és fokozhatják a vérzést masszív transzfúzió esetén? A masszív transzfúzióban részesülő betegeknél a véralvadási zavar függ a vérzés okától. Mivel a legtöbb transzfúziót aneszteziológusok és intenzív terápiás orvosok adják a műtét körüli időszakban, és az intenzív ellátás során, a leggyakrabban műtéten áteső, és balesetet szenvedett betegeknél, azaz a sebészetben, traumatológiai ellátásban (baleseti sebészet), és intenzív terápiában történik masszív transzfúzió. Súlyos vérzéssel járó baleset során vérzéses sokk léphet fel, ami a sérült lehűlését, és a vérében felszaporodó laktát miatt a vér elsavanyodását (acidózis) okozhatja. Az alvadásban szereplő enzimek képződése is zavart szenved sokkos lehűlés (hipotermia) és acidózis következtében. Súlyos hipotermiában egyes alvadási faktorok aktivitásának csökkenése °C-onként kb. 10%. A véralvadási zavarhoz ilyen esetekben hozzájárulhat a szervezet saját élettani alvadásgátló tényezőinek a felszabadulása, és a véralvadási folyamat során képződő fibrin feloldódása. Ezen túlmenően a lehűlés és az acidózis miatt romlik egyes véralvadási faktorok, és a vérlemezkék működése. Mivel a sokk rendezése nagy mennyiségű infúzió gyors beadását teszi szükségessé, felhígulnak a beteg vérében az alvadási faktorok és a vérlemezkék, maga a vérzés pedig ezeknek az alvadást biztosító tényezőknek a csökkenésével jár. Két liter nátrium klorid infúziója a betegek mintegy 40-, négy liter beadása közel 70 %-uknál okoz hígulásos véralvadási zavart.

Ily módon összetett, sokrétű okra visszavezethető alvadási zavar léphet fel. Az orvostudomány ezt az állapotot traumás coagulopathiának (véralvadási zavar) nevezi, aminek kialakulására több mint 90 %-os az esély, ha a sérültnél súlyos az acidózis, 34 C fok alatti a testhőmérséklet, és a szisztolés vérnyomás nem éri el a 70 Hgmm-t.

A masszív transzfúzió következménye is lehet véralvadási zavar, amit transzfúziós coagulopathiának nevez az orvostudomány. Ekkor is összetett okok vezethetnek véralvadási zavarhoz. Masszív transzfúzió során is felhígulhat a beteg keringő vérében a véralvadási faktorok és a vérlemezkék koncentrációja. 500 ml vér beadása 10 %-kal csökkenti az alvadási faktorok koncentrációját, 10 egység felére csökkenti a vérlemezke-számot.

Ha a vörösvérsejt-készítményekben a sejtek összecsapzódásának meg-akadályozására nátrium-citrátot alkal-maznak, masszív transzfúzió során nagy mennyiségű citrát juthat a beteg vérébe. Ez megköti és hatástalanítja a véralvadásban fontos szerepet játszó kálciumot a beteg vérében. A kálciumszint csökkenése rontja a vérlemezkék működését, és az alvadék stabilitását.

Bár nem vérzékenységet fokozó tényező, érdemes figyelembe vennünk, hogy a beadott vér vörösvérsejtjeinek szétesése a szervek oxigénellátását biztosító kiserekben eltömeszelődést, ezáltal a szervek oxigénellátásának romlását okozhatja, miközben fő célunk a transzfúzióval éppen az oxigénellátottság javítása. Ezzel a vörösvérsejt-széteséssel annál nagyobb mértékben kell számolnunk, minél „öregebb” (régebbi) a beadásra kerülő vér.

A korszerű gyógyító tevékenység - felismerve a transzfúzió rövid-és hosszú távú veszélyeit- törekszik a vértelen gyógyítás megvalósítására, a fölösleges transzfúzió elkerülésére, biztonságosabb és eredményesebb kezelési eljárások alkalmazására, valamint a masszív transzfúzió szigorú indikáció, protokoll alapján történő kivitelezésére.

A vérzések korai szakában –egy bizonyos hemoglobin szintig- nem a vörösvérsejtek elvesztése, hanem a keringő vérvolumen csökkenése okozza ugyanis a fő problémát. Ahogy Messmer már 1987-ben megfogalmazta:

„…legtöbben képesek túlélni akár 60 %-nyi vörösvérsejtmassza elvesztését, is amennyiben a normovolaemia a biztosított…”

Ennek alapján napjaink meghatározó szemléletévé vált a korlátozó transzfúziós stratégia. Ma már nem egy meghatározott hemoglobin-értéktől függően döntünk transzfúzió mellett, hanem figyelembe veszünk számos más szempontot is pl. a beteg légzési és keringési állapotát.

Annak ismeretében, hogy a vér elsavanyodása (acidózis), a kálciumszint csökkenése, a lehűlés és az oxigénhiány mind hozzájárulhat a vérzékenység fellépéséhez vagy súlyosbodásához, a vérző betegeknél törekednünk kell ezek mielőbbi rendezésére. Ez már önmagában –transzfúzió nélkül - is csökkenti a véralvadási zavart, vérzékenységet, és nem egyszer elkerülhetővé teszi a vérátömlesztést. A fibrin fokozott feloldódása miatti vérzékenység esetén lehetőségünk van a fibrinoldódási folyamat gyógyszeres gátlására, valamint a fibrin pótlására. Az infúzió bevitelének ütemét folyamatosan ellenőrizve mérsékelhetjük a hígulásos véralvadási zavart, a hiányzó alvadási faktorok célzott pótlásával pedig elősegíthetjük a hatékonyabb vérzéscsillapítást, csökkenthetjük a vérző beteg transzfúzió igényét.

Összefoglalva: a transzfúzió lehet életmentő, azonban nem veszélytelen. Kellő szakértelemmel, körültekintéssel gyakran elkerülhető. Csak az a transzfúzió lehet 100 % biztonsággal veszélytelen, ami nem kerül beadásra. Transzfúziót csak indokolt esetben adjuk, ha előnyei nagyobbak, mint a várható vagy lehetséges veszélyei.

Ajánlott szakirodalom:
Tassonyi E, Fülesdi B, Molnár Cs. (szerk.): Perioperatív betegellátás. Budapest, Medicina Könyvkiadó Zrt., 2009.
Transzfúziós szabályzat. Az OVSZ módszertani levele. OVSZ, Budapest, 2008.
Vezendi, K.: Transzfúzió. Medicina Könyvkiadó Zrt. 2014.

Dr. Mikos Borbála

Kapcsolódó elemek

Hírlevél

Figyelem!
Hírlevél szolgáltatásunkat jelenleg csak Pénztártagok vehetik igénybe, ezért kérjük, hogy feliratkozás során adja meg tagkódját is! Köszönjük.

Elfogadom az Adatvédelmi tájékoztató-t

A hírlevélről történő leiratkozáshoz elegendő csak az e-mail címet megadni.

Elérhetőségeink

TEST-VÉR Egészségpénztár
1119 Budapest, Hengermalom út 6/A, fszt. 3.


(06 1) 361-49-01
Telefonos ügyfélszolgálat H-P: 8-16 óra között
TEL/FAX: (06 1) 385-85-86
Bankszámla szám:
10103805-51110536-00000004

Adószám: 18232273-1-43
Skype hívás

Térkép