Hírek - Cikkek

Masszív transzfúzió és a vérzés fokozódása: Reális veszély?

péntek, 26 január 2018 12:42

Talán kevésbé köztudott, hogy nagy mennyiségű vér beadásakor véralvadási zavar, és a fennálló vérzés súlyosbodása is előfordulhat.

Amikor a vérző betegnél vérátömlesztést alkalmazunk, célunk az elveszített vér pótlása a szervezet oxigénellátásának mielőbbi helyreállítása érdekében. A vérben lévő vörösvérsejtek szállítják ugyanis a szervekhez a működésükhöz nélkülözhetetlen oxigént, ezért a vérzéssel elveszített vörösvérsejteket igyekszünk mielőbb pótolni. A transzfúzió a vércsoportok felfedezése után egyre népszerűbbé váló vívmánya lett a XX. századnak, melynek végére csaknem rutinszerűen, nemegyszer indokolatlanul került alkalmazásra, mint ún. liberális transzfúziós stratégia.

Az orvostudomány régóta ismeri a vérátömlesztés „klasszikus” szövődményeit: a fertőzésátvitel, allergiás-anafilaxiás reakció, vörösvérsejt-szétesés, vérnyomáscsökkenés, légembólia, láz és lehűlés, a vér kálium szintjének kóros megemelkedése, vastúlterhelés kockázatát.

Bár a korszerű előállítási-konzerválási technológia, és a szigorú szakmai irányelvek révén a transzfúzióval kapcsolatos nem kívánt reakciók ritkán fordulnak elő, és többségükben csak enyhe tüneteket okoznak, a liberális transzfúziós stratégiát napjainkra számos ellenérv és bizonyíték megingatta. Ma már tudjuk, hogy nagy mennyiségű vér adásának további veszélye lehet a keringés túlterhelés és a tüdőkárosodás, légzési elégtelenség is.

Talán kevésbé köztudott, hogy nagy mennyiségű vér beadásakor véralvadási zavar, és a fennálló vérzés súlyosbodása is előfordulhat. Miközben a vérzéssel elveszített vörösvérsejtek pótlása a célunk, a vérzés intenzívebbé válása miatt nem emelkedik, vagy tovább csökkenhet a vérző beteg keringő vérének vörösvérsejttartalma. Így a masszív transzfúzió nem éri el célját, és súlyosbodik a beteg állapota. Bár a masszív transzfúzió definíciója nem teljesen egységes, általában akkor kell szövődményeivel fokozottan számolnunk, ha a beteg teljes keringő vérmennyisége 24 óra alatt, vagy annak fele 4 óra alatt kicserélésre kerül, Ha a beadott vörösvérsejt-koncentrátum volumene meghaladja a keringő vérvolumen 40 %-át, illetve friss fagyasztott plazma és vérlemezke-koncentrátum adásakor annak másfélszeresét, vagy ha 24 órán belül 10-12, illetve óránként több mint 4 egység vérkészítményt kap a beteg.

Milyen tényezők okozhatják a véralvadási zavart, és fokozhatják a vérzést masszív transzfúzió esetén? A masszív transzfúzióban részesülő betegeknél a véralvadási zavar függ a vérzés okától. Mivel a legtöbb transzfúziót aneszteziológusok és intenzív terápiás orvosok adják a műtét körüli időszakban, és az intenzív ellátás során, a leggyakrabban műtéten áteső, és balesetet szenvedett betegeknél, azaz a sebészetben, traumatológiai ellátásban (baleseti sebészet), és intenzív terápiában történik masszív transzfúzió. Súlyos vérzéssel járó baleset során vérzéses sokk léphet fel, ami a sérült lehűlését, és a vérében felszaporodó laktát miatt a vér elsavanyodását (acidózis) okozhatja. Az alvadásban szereplő enzimek képződése is zavart szenved sokkos lehűlés (hipotermia) és acidózis következtében. Súlyos hipotermiában egyes alvadási faktorok aktivitásának csökkenése °C-onként kb. 10%. A véralvadási zavarhoz ilyen esetekben hozzájárulhat a szervezet saját élettani alvadásgátló tényezőinek a felszabadulása, és a véralvadási folyamat során képződő fibrin feloldódása. Ezen túlmenően a lehűlés és az acidózis miatt romlik egyes véralvadási faktorok, és a vérlemezkék működése. Mivel a sokk rendezése nagy mennyiségű infúzió gyors beadását teszi szükségessé, felhígulnak a beteg vérében az alvadási faktorok és a vérlemezkék, maga a vérzés pedig ezeknek az alvadást biztosító tényezőknek a csökkenésével jár. Két liter nátrium klorid infúziója a betegek mintegy 40-, négy liter beadása közel 70 %-uknál okoz hígulásos véralvadási zavart.

Ily módon összetett, sokrétű okra visszavezethető alvadási zavar léphet fel. Az orvostudomány ezt az állapotot traumás coagulopathiának (véralvadási zavar) nevezi, aminek kialakulására több mint 90 %-os az esély, ha a sérültnél súlyos az acidózis, 34 C fok alatti a testhőmérséklet, és a szisztolés vérnyomás nem éri el a 70 Hgmm-t.

A masszív transzfúzió következménye is lehet véralvadási zavar, amit transzfúziós coagulopathiának nevez az orvostudomány. Ekkor is összetett okok vezethetnek véralvadási zavarhoz. Masszív transzfúzió során is felhígulhat a beteg keringő vérében a véralvadási faktorok és a vérlemezkék koncentrációja. 500 ml vér beadása 10 %-kal csökkenti az alvadási faktorok koncentrációját, 10 egység felére csökkenti a vérlemezke-számot.

Ha a vörösvérsejt-készítményekben a sejtek összecsapzódásának meg-akadályozására nátrium-citrátot alkal-maznak, masszív transzfúzió során nagy mennyiségű citrát juthat a beteg vérébe. Ez megköti és hatástalanítja a véralvadásban fontos szerepet játszó kálciumot a beteg vérében. A kálciumszint csökkenése rontja a vérlemezkék működését, és az alvadék stabilitását.

Bár nem vérzékenységet fokozó tényező, érdemes figyelembe vennünk, hogy a beadott vér vörösvérsejtjeinek szétesése a szervek oxigénellátását biztosító kiserekben eltömeszelődést, ezáltal a szervek oxigénellátásának romlását okozhatja, miközben fő célunk a transzfúzióval éppen az oxigénellátottság javítása. Ezzel a vörösvérsejt-széteséssel annál nagyobb mértékben kell számolnunk, minél „öregebb” (régebbi) a beadásra kerülő vér.

A korszerű gyógyító tevékenység - felismerve a transzfúzió rövid-és hosszú távú veszélyeit- törekszik a vértelen gyógyítás megvalósítására, a fölösleges transzfúzió elkerülésére, biztonságosabb és eredményesebb kezelési eljárások alkalmazására, valamint a masszív transzfúzió szigorú indikáció, protokoll alapján történő kivitelezésére.

A vérzések korai szakában –egy bizonyos hemoglobin szintig- nem a vörösvérsejtek elvesztése, hanem a keringő vérvolumen csökkenése okozza ugyanis a fő problémát. Ahogy Messmer már 1987-ben megfogalmazta:

„…legtöbben képesek túlélni akár 60 %-nyi vörösvérsejtmassza elvesztését, is amennyiben a normovolaemia a biztosított…”

Ennek alapján napjaink meghatározó szemléletévé vált a korlátozó transzfúziós stratégia. Ma már nem egy meghatározott hemoglobin-értéktől függően döntünk transzfúzió mellett, hanem figyelembe veszünk számos más szempontot is pl. a beteg légzési és keringési állapotát.

Annak ismeretében, hogy a vér elsavanyodása (acidózis), a kálciumszint csökkenése, a lehűlés és az oxigénhiány mind hozzájárulhat a vérzékenység fellépéséhez vagy súlyosbodásához, a vérző betegeknél törekednünk kell ezek mielőbbi rendezésére. Ez már önmagában –transzfúzió nélkül - is csökkenti a véralvadási zavart, vérzékenységet, és nem egyszer elkerülhetővé teszi a vérátömlesztést. A fibrin fokozott feloldódása miatti vérzékenység esetén lehetőségünk van a fibrinoldódási folyamat gyógyszeres gátlására, valamint a fibrin pótlására. Az infúzió bevitelének ütemét folyamatosan ellenőrizve mérsékelhetjük a hígulásos véralvadási zavart, a hiányzó alvadási faktorok célzott pótlásával pedig elősegíthetjük a hatékonyabb vérzéscsillapítást, csökkenthetjük a vérző beteg transzfúzió igényét.

Összefoglalva: a transzfúzió lehet életmentő, azonban nem veszélytelen. Kellő szakértelemmel, körültekintéssel gyakran elkerülhető. Csak az a transzfúzió lehet 100 % biztonsággal veszélytelen, ami nem kerül beadásra. Transzfúziót csak indokolt esetben adjuk, ha előnyei nagyobbak, mint a várható vagy lehetséges veszélyei.

Ajánlott szakirodalom:
Tassonyi E, Fülesdi B, Molnár Cs. (szerk.): Perioperatív betegellátás. Budapest, Medicina Könyvkiadó Zrt., 2009.
Transzfúziós szabályzat. Az OVSZ módszertani levele. OVSZ, Budapest, 2008.
Vezendi, K.: Transzfúzió. Medicina Könyvkiadó Zrt. 2014.

Dr. Mikos Borbála

Kapcsolódó elemek

Hírlevél

Figyelem!
Hírlevél szolgáltatásunkat jelenleg csak Pénztártagok vehetik igénybe, ezért kérjük, hogy feliratkozás során adja meg tagkódját is! Köszönjük.

A hírlevélről történő leiratkozáshoz elegendő csak az e-mail címet megadni.

Elérhetőségeink

TEST-VÉR Egészségpénztár
1119 Budapest, Hengermalom út 6/A, fszt. 3.


(06 1) 361-49-01
Telefonos ügyfélszolgálat H-P: 8-16 óra között
TEL/FAX: (06 1) 385-85-86
Bankszámla szám:
10103805-51110536-00000004

Adószám: 18232273-1-43
Skype hívás indítása

Térkép